Un rapport conjoint des inspections générales des Affaires sociales (Igas) et des Finances (IGF), daté d’octobre 2025 et rendu public cette semaine via Vie-publique.fr, préconise de modifier la stratégie de lutte contre la fraude à l’Assurance maladie. Les auteurs recommandent que la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) privilégie les contrôles ciblés sur les professionnels de santé, qui concentreraient l’essentiel des montants frauduleux, au détriment d’une surveillance trop fréquente de petits dossiers individuels.
Des montants concentrés chez les professionnels
Les chiffres cités par le rapport donnent une idée de l’enjeu : en 2025, la Cnam a détecté et stoppé un total de 723 millions d’euros de fraudes. Parmi cette somme, les professionnels de santé libéraux — et les personnes se faisant passer pour tels — représentent 73,5 % du préjudice. Les assurés individuels pèsent environ 16 %, le reste revenant aux établissements de santé.
« Il faut prioriser davantage les contrôles des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés, afin d’augmenter le rendement de la lutte contre la fraude. »
Le rapport souligne un paradoxe de gouvernance : malgré la part majoritaire des montants liés aux professionnels de santé, une part significative des moyens des équipes antifraude est consacrée à des dossiers de faible ampleur. Selon les inspections, 30 % des dossiers traités concernent un préjudice inférieur à 1 000 euros et relèvent majoritairement de fraudes commises par des assurés.
Concentration des risques et rendement des contrôles
À l’autre extrémité, une minorité de dossiers concentre une part disproportionnée du préjudice total : 3 % des dossiers, qui concernent le plus souvent des professionnels, « représentent 60 % du préjudice total », notent les inspections. Le rapport en déduit qu’un recentrage des moyens vers ces dossiers à forts enjeux permettrait d’augmenter le rendement des actions de contrôle sans augmenter nécessairement les effectifs.
- 723 M€ : montant total de fraudes détectées et stoppées en 2025 par la Cnam.
- 73,5 % : part attribuée aux professionnels de santé dans ce montant.
- 30 % : part des dossiers traités avec un préjudice inférieur à 1 000 €.
- 3 % : part des dossiers représentant « 60 % » du préjudice total.
Pour les auteurs, l’enjeu est double : améliorer l’efficacité financière des contrôles et concentrer les ressources humaines et techniques sur les comportements les plus coûteux. Cela passe par une meilleure intelligence des flux, une utilisation accrue des outils de data‑analyse et, le cas échéant, une coordination renforcée avec les autorités judiciaires et fiscales.
Conséquences pour les assurés et les professionnels
Un changement de cible dans les contrôles pourrait avoir des conséquences pratiques. Pour les assurés, cela signifierait potentiellement moins de vérifications sur des petits montants — et donc un moindre sentiment d’être scruté pour des erreurs mineures. Pour les professionnels de santé, l’intensification des contrôles devrait inciter à une vigilance accrue sur la facturation et les pratiques de télétransmission.
Le rapport n’appelle pas à l’abandon des contrôles sur les assurés, mais à une meilleure hiérarchisation des priorités pour optimiser le rapport coûts/efficacité des actions menées. Les recommandations pourraient aussi nourrir des réflexions en Belgique, où la question de la fraude aux prestations sociales et aux soins reste un sujet politique et budgétaire sensible.
| Catégorie | Part du montant détecté (2025) |
|---|---|
| Professionnels de santé | 73,5 % |
| Assurés | 16 % |
| Établissements de santé | Reste |
Reste à voir comment la Cnam reprendra ces propositions. La mise en œuvre suppose des arbitrages budgétaires, des adaptations des méthodes d’enquête et, possiblement, un renforcement des partenariats avec d’autres administrations pour traquer les fraudes organisées. À court terme, le rapport plaide pour un simple principe : mieux cibler pour mieux protéger les finances publiques.
