Felaktig tolkning av ultraljudsresultat på medicinkliniken i Västerås
En 76-årig kvinna i Västerås avled efter att en cancerdiagnos blivit försenad, enligt en lex Maria-anmälan som Region Västmanland lämnat in. Vid en ultraljudsundersökning noterades en 3 centimeter stor förändring i gallblåsan, men svaret tolkades felaktigt av en läkare på medicinkliniken och ingen uppföljning genomfördes.
Vid en kontroll drygt ett år senare konstaterades obotlig gallblåsecancer med metastaser. I den anmälan som regionen skickat till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) framhålls att
"tidigare åtgärder hade kunnat rädda kvinnans liv"och att misstaget därför anmälts enligt lex Maria-regelverket.
Vad som hände enligt anmälan
Region Västmanland redogör i sin anmälan för händelseförloppet: fyndet vid ultraljudsundersökningen dokumenterades men ledde inte till vidare utredning eller kontakt med patienten för uppföljande åtgärder. Förloppet kulminerade i att sjukdomen vid nästa kontroll bedömdes vara obotlig och spridd.
| Tidpunkt | Händelse |
|---|---|
| Vid initial undersökning | Ultraljud visade en 3 cm förändring i gallblåsan |
| Efter feltolkning | Ingen uppföljning eller vidareutredning gjordes |
| Circa ett år senare | Obotlig gallblåsecancer med metastaser upptäcks |
Konsekvenser för vården i Västerås
Att regionen själv bedömer att tidigare åtgärder kunnat rädda kvinnans liv innebär att händelsen inte bara rör en enskild patients öde utan även belyser systematiska brister i rutiner för bildtolkning, uppföljning och kommunikationen mellan vårdgivare och patienter.
- Feltolkning av diagnostiskt material (ultraljud).
- Avsaknad av systematisk uppföljning efter fynd som kan tyda på cancer.
- Lex Maria-anmälan till Ivo som följd av regionens egen bedömning.
En lex Maria-anmälan innebär att vårdgivaren informerar Ivo om en allvarlig händelse eller risk för allvarlig vårdskada, och den initierar en granskningsprocess där rutiner och ansvar utreds. I sådana fall granskas ofta om det funnits brister i arbetsprocesser, dokumentation eller kommunikation.
Frågor om ansvar och förbättringar
Region Västmanlands anmälan visar att händelsen uppfattas som allvarlig nog att självrapporteringsvägen använts. Vad som nu återstår är vilka åtgärder som föreslås internt för att förhindra liknande misstag i framtiden och hur dessa åtgärder följs upp.
Patientsäkerhet vid bilddiagnostik berör flera yrkesgrupper och kräver tydliga rutiner för:
- tolkning av diagnostiska bilder,
- standardiserad dokumentation av fynd,
- hängslen för att säkerställa att avvikande fynd leder till snabb uppföljning.
Regionen pekar i sin anmälan på möjligheten att tidigare insatser kunnat förändra utgången. Det är en anklagande slutsats med tydliga implikationer för tilliten till vårdprocessen i Västerås. Nu väntar en prövning hos Ivo där både händelseförlopp och föreslagna åtgärder kommer att granskas.
Ytterligare detaljer om vilka interna förändringar Region Västmanland planerar framgår inte i den publika anmälan. Hälso- och sjukvårdens ansvarsfördelning och rutiner för bildtolkning kommer sannolikt att bli centrala i den fortsatta granskningen.
