Fel tand togs bort vid planerad behandling
En vuxen patient fick fel tand utdragen vid en planerad behandling inom Folktandvården i Region Jönköpings län. Misstaget upptäcktes först i samband med ett senare besök. Regionen har därefter utrett händelsen och beslutat att lämna den vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för prövning enligt lex Maria.
För patienten har konsekvenserna blivit omfattande. Den tand som togs bort skulle inte ha dragits ut, och händelsen har enligt regionens uppgifter medfört en bestående tandförlust. Patienten har dessutom fått ett större behov av fortsatt behandling. Region Jönköpings län uppger att patienten har informerats om det inträffade och får vård samt uppföljning.
Utredning och åtgärder
En lex Maria-anmälan används när en vårdgivare bedömer att en händelse har orsakat, eller kunnat orsaka, en allvarlig vårdskada. I det här fallet är det regionen som står bakom anmälan. IVO ska nu bedöma ärendet inom ramen för sitt tillsynsansvar. Det innebär att händelsen lämnas till en extern myndighet för prövning efter den interna genomgång som redan har gjorts.
Regionen uppger att Folktandvården inte bara har granskat det enskilda vårdtillfället, utan också genomfört åtgärder på systemnivå. Syftet är att minska risken för att en liknande förväxling ska ske igen. Vilka konkreta förändringar som har genomförts framgår inte av uppgifterna om anmälan. Däremot anges att lärdomarna från händelsen ska föras vidare i verksamheten.
| Uppgift | Information |
|---|---|
| Vårdverksamhet | Folktandvården, Region Jönköpings län |
| Patient | Vuxen person |
| Händelse | Fel tand drogs ut vid planerad behandling |
| Följd | Bestående tandförlust och ökat behandlingsbehov |
| Fortsatt hantering | Anmälan till IVO enligt lex Maria |
Patienten får fortsatt uppföljning
Ärendet rymmer därmed både en medicinsk och en organisatorisk del. Den medicinska konsekvensen är att patienten har förlorat en tand och behöver mer behandling än vad som annars hade varit fallet. Den organisatoriska frågan handlar om hur Folktandvården ska använda det som hänt för att stärka arbetssätten och förhindra att rätt tand inte identifieras vid ett kommande ingrepp.
Regionen lämnar inga ytterligare uppgifter om patientens identitet, den berörda kliniken eller vilka behandlingsåtgärder som nu planeras. Det som är klart är att patienten fortsatt står i kontakt med vården och ska få uppföljning. Samtidigt går anmälan vidare till IVO, som får ta ställning till händelsen och regionens hantering av den.
Det här händer nu
- IVO prövar regionens anmälan enligt lex Maria.
- Patienten får fortsatt vård och uppföljning efter den felaktiga tandutdragningen.
- Folktandvården arbetar vidare med åtgärder för att minska risken för en upprepning.
- Lärdomarna från utredningen ska tas vidare i verksamheten.
Enligt Region Jönköpings län är den interna utredningen avslutad i den meningen att händelsen har granskats och åtgärder har vidtagits. Den externa prövningen återstår. För patienten fortsätter samtidigt vårdbehovet efter det ingrepp som ledde till att fel tand togs bort.
