Felaktigt laboratorievärde ledde till onödig behandling
En patient i Skillingaryd fick under en längre tid behandling för diabetes efter att prover visat förhöjt långtidssocker, så kallat HbA1c. Senare konstaterades genom andra mätmetoder att blodsockret var normalt och att patienten därmed inte behövde behandling. Händelsen har nu anmälts för prövning enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), meddelar Region Jönköpings län.
Varning togs bort – rutiner brast
Enligt den genomförda utredningen fanns ett inlagt larm kopplat till laboratorieanalysen. Det larmet togs senare bort, vilket ledde till att vården fortsatte att använda den metod som gav felaktigt förhöjda HbA1c-värden. Regionen konstaterar att inlagda larm aldrig ska tas bort och att det i detta fall föreligger brister i rutinerna.
Okänd orsak till felaktiga värden
Utredningen har inte kunnat fastställa varför analysen visade falskt förhöjda HbA1c-värden. Regionens granskning pekar alltså inte ut en klar teknisk orsak, utan beskriver istället en kombination av laboratorieresultat och bristande hantering av larm som förklaring till att patienten fick en varaktig, felaktig diagnos.
| Moment | Vad som skedde |
|---|---|
| Initialt prov | HbA1c visade förhöjda värden |
| Vidare uppföljning | Alternativ provmetod visade normala blodsockernivåer |
| Intern hantering | Inlagt larm togs bort; analys fortsatte med felaktig metod |
| Åtgärd | Utredning, lex Maria-anmälan och rutinförbättringar |
Åtgärder och konsekvenser
Region Jönköpings län uppger att flera åtgärder nu är införda för att förhindra att liknande händelser upprepas. Bland de åtgärder som nämns finns utbildning av personal och förbättrade rutiner kring laboratorielarm och analysmetoder. Patienten uppges inte längre vara i behov av diabetesbehandling.
Vad betyder lex Maria-anmälan?
Anmälan till IVO innebär att regionen formellt begär att myndigheten prövar händelsen för att bedöma om vården brustit och om incidenten utgör en risk för patientsäkerheten. Lex Maria används när vårdgivare upptäcker eller misstänker allvarliga vårdskador eller risk för sådana.
- Typ av prov: HbA1c (långtidssocker)
- Huvudproblem: Felaktigt förhöjda värden och borttaget larm
- Följd: Långvarig onödig behandling, patienten är nu avbehandlad
Händelsen väcker frågor om hur laboratorieresultat hanteras i primärvården och hur varningssignaler bevakas. För patienter är det viktigt att det finns tydliga rutiner för uppföljning när prover avviker från förväntat värde, samt att alternativa mätmetoder används om resultatet inte stämmer överens med den kliniska bilden.
Lokala följder och förtroende
En vårdskada eller felbehandling skapar ofta oro bland både patienter och personal. Regionens åtgärder syftar inte bara till att åtgärda den enskilda situationen utan också att stärka förtroendet för vården genom att klargöra och förbättra processer kring laboratorieanalyser. Eftersom orsaken till de falskt förhöjda värdena ännu inte är utredd återstår frågor som IVO:s prövning kan komma att belysa.
Regionen har skickat ärendet vidare till IVO för prövning enligt lex Maria och följer nu myndighetens handläggning. Vad utredningen kommer att visa väntar både patienten och vårdorganisationen på.
Publicerat: 20 augusti 2026
