En patient i Region Jönköpings län har fått kraftigt ökade smärtor när ett nytt läkemedel blockerade effekten av ett smärtlindrande preparat som gavs via en inopererad pump. Händelsen har granskats av regionen och lämnats för prövning till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Vad hände enligt regionens utredning
Utredningen visar att det smärtlindrande läkemedlet inte fanns med i patientens aktiva läkemedelslista eftersom det satts in i en annan region. Patienten hade dessutom fått pumpen justerad vid ett annat sjukhus. När uppdatering gjordes saknades tydlig rutin för hur ett läkemedel som ges via pump ska föras över till den ordinarie läkemedelslistan.
Enligt utredningen låg journalanteckningen om pumpen långt bak i journalen och kliniken där läkemedlet satts in saknade automatisk åtkomst till den anteckningen. Bristande tillgänglighet och avsaknad av en enhetlig rutin bidrog därmed till att det nya läkemedlet inte upptäcktes som en potentiell interaktionsrisk.
Regionens bedömning och vidtagna åtgärder
Region Jönköpings län konstaterar i sin rapport att det saknades en tydlig rutin för överföring av läkemedel som ska ges via pump och att journalföring behöver bli mer konsekvent. För att minska risken för liknande händelser har följande åtgärder redan införts eller beslutats:
- Framtagande av generell information om läkemedelspumpar som ska vara lättillgänglig för personal.
- Möjlighet att använda läkemedelsmallar vid förskrivning för att uppmärksamma att patienten har en inopererad pump.
- Utformning av en lokal rutin för hur läkemedel som ges via pump ska registreras i journalens läkemedelslistor.
Regionen lämnar nu ärendet för bedömning hos IVO för vidare prövning enligt lex Maria. En sådan anmälan innebär att myndigheten kan granska om vårdgivaren uppfyllt sina skyldigheter och om ytterligare åtgärder behöver föreskrivas.
Konsekvenser för patienten och personalen
Att ett läkemedel saknas i den aktiva läkemedelslistan kan få omedelbara och allvarliga konsekvenser för patienten, särskilt när läkemedelsadministrationen sker via inopererade pumpar. Här synliggörs också en organisatorisk svag punkt: när patienter flyttar mellan regioner eller får vård på flera sjukhus måste informationen följa med och vara lättåtkomlig.
Personalens arbetsmiljö kan också påverkas. En osäker rutin för dokumentation och överföring av läkemedelsuppgifter ökar risken för stress och misstag. Genom att införa tydliga mallar och rutiner avser regionen att minska osäkerheten i sådana situationer.
Vad innebär lex Maria?
En lex Maria-anmälan görs när allvarliga vårdskador eller risk för sådana har inträffat. Myndigheten IVO kan därefter bedöma om vårdgivaren har vidtagit tillräckliga åtgärder för att förebygga framtida skador. Det är inte ovanligt att sådana anmälningar leder till rekommendationer eller krav på förändringar i rutiner och utbildning.
Praktiskt för patienter med läkemedelspump
För patienter som har en inopererad läkemedelspump är följande punkter särskilt viktiga att känna till:
- Se till att uppdaterad information om pump och ordinerade läkemedel registreras i patientjournalen.
- Informera alltid mottagande vårdinstans om att det finns en pump och vilka preparat som används.
- Om vård ges i en annan region, fråga hur informationen förs över och att den blir åtkomlig för den nya kliniken.
| Moment | Problem som upptäcktes | Åtgärd |
|---|---|---|
| Journalföring | Läkemedel saknades i läkemedelslistan | Ny lokal rutin för inmatning |
| Informationsöverföring mellan regioner | Journalanteckning ej automatiskt åtkomlig | Information ska göras lättillgänglig |
| Förskrivning | Risk för att förskrivare missar pumpbehandling | Läkemedelsmallar för att uppmärksamma pump |
Händelsen understryker behovet av tydliga digitala flöden och rutiner när patienter får behandling över organisationsgränser. Regionens beslut att anmäla enligt lex Maria visar att man tar frågan om patientsäkerhet vidare till nationell prövning.
Vid frågor om individens vårdhistorik eller specifika patientärenden hänvisar regionen till sina ordinarie kanaler för patientinformation och sekretesshantering.
